<서식 1>

2022 영훈국제중학교 입학원서

※ 인터넷 접수 후 완성되는 양식으로 출력 및 제출 양식이 아님

Application For Admission

※ 접수번호

Registration Number

사    진

Photo

(3 × 4㎝)

성    명

Legal Name

한글

Korean

성별

Gender

◯ 남(M)

◯ 여(F)

영문

English

생년월일

Date of Birth

년          월          일 (YYYY-MM-DD)

연 락 처

Contact Information

현주소

Present Address

전화번호

Telephone

(     )

휴대전화

Cell Phone

긴급연락처

Alternative Phone

재학학교

Current School

국내

Seoul

20  년 2월 (          )초등학교 6학년 (      )반 (      )번 졸업(예정)

국외

Foreign Country

Country:

School Name :

검정고시

GED

20   년     월         지구 초등학교졸업학력 검정고시 합격

Date GED awarded (for middle school entrance)                 (MM-DD-YYYY)

보호자

Guardian

성명

Name

관계

Relationship

전 형  구 분

Type of Applicant

◯ 일반전형

Regular

◯ 사회통합전형        1순위        2순위      3순위

Social Integration     First           Second        Third

◯ 보훈자 자녀 전형(교육지원대상자)

Offspring of patriots or veterans

본인은 2022학년도 귀교의 제 1학년에 입학하고자 보호자 연서로 지원하며, 위 지원유형 및 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약합니다. 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 및 누락 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2021년     월     일

지원자 :                  /보호자 :

본 입학원서에 기재된 지원자의 개인정보는 신입생 입학관리업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집·이용·제공됩니다. 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 입학관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없습니다.

근거	- 초․중등교육법 제43조 및 동법 시행령 제66조, 제68조, 제71조, 제76조, 제96조, 본교 입학전형 실시계획 등
수집항목	- 성명, 성별, 생년월일, 사진, 주소, 전화번호, 학적사항 - 사회통합전형자의 경우 보호자의 소득 등
수집 · 이용 목적	- 원서접수, 지원자 본인확인, 지원자격·지원결격 사유 확인 - 합격자 명부 관리, 통계자료 산출 등 신입생 입학관리 업무
보유 및 이용기간	- 신입생 입학관리 업무 시행 중 - 보유 기간의 경과, 개인정보 불필요 시 파기
제공	제공받는 자	이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
	졸업 예정 또는 졸업한 초등학교	지원자격·지원결격 사유 조회 등	성명, 성별, 생년월일, 학적 사항	개인정보 보유 및 이용기간과 동일
	교육청 등 상급기관	입학업무 관련 통계자료 등	학적 사항, 전형 구분 등

만14세 미만 아동은 반드시 보호자(법적 대리인)의 동의가 필요합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

지원자 :                 /보호자 :

영훈국제중학교장 귀 하