2017학년도 국제중학교 사회다양성 전형 ‘다자녀가정 자녀’ 유형

학부모 확인서

발급번호	2016 – 초 – 사통 –

성명

지원학생

생년월일

지원학생

부

부

모

모

주     소

출신학교

(검정고시)

(        ) 초등학교  (       )년 2월 (졸업 / 졸업예정)

(        )지역  (       )년 (   )월 중입검정고시 합격

지원 유형

사회다양성 전형 대상자  ‘다자녀가정 자녀’

‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형은 출생 순서에 관계없이 자녀 1명에게만 지원 자격을 부여함’이란 규정을 알고 있으며, 그 규정에 맞게 지원함을 확인합니다.

또한 국제중학교 전형 시 ‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형’으로 합격한 자녀가 없음을 확인합니다.

자 녀 수	( ) 명
지원하는 학생의 출생 순서	( ) 째

2016년    월     일

지원학생 성명 :           (서명)

학 부 모 성명 :           (서명)

확인자 : (         ) 초등학교장  (직인)

확인자 : (         )     교육장  (직인)

영훈국제중학교장 귀하

※ 발급번호 : 2017학년도 사회통합 · 보훈자 자녀 전형 학교장 확인서와 동일한 발급번호 부여

※ 중입 검정고시 합격자는 출신초등학교장 대신 교육지원청 교육장 직인 날인

※ 유의 사항

국제중학교 전형에서 ‘다자녀가정자녀 유형’으로 지원하여 합격한 자녀가 있는 가정에서는 2017학년도  ‘다자녀가정자녀 유형‘에 지원할 수 없음. 지원 자격이 없는데도 지원하여 ‘다자녀 가정자녀 유형’으로 합격한 사실이 확인될 경우 추후 합격이 취소됨