2017학년도 국제중학교 부정입학 방지를 위한

학부모 확인서

접수번호

성 명	학 생				생년월일
	학부모
주 소
출신학교 (검정고시)	( ) 초등학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정) ( )지역 ( )년 ( )월 중입검정고시 합격
전형 유형				순위		지원 자격
사회통합 전형		기회균등전형		1순위		유형 ( )
		사회다양성전형		2순위		유형 ( ), 소득분위 ( )
				3순위		유형 ( ), 소득분위 ( )
정원외		보훈자 자녀 전형				교육지원대상자 ( )
본인은 2017학년도 위 지원 유형 및 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 및 누락 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.
2016년 월 일 확인자 : 학 생 ( ) 서명 학부모 ( ) 서명 영훈국제중학교장 귀하

※ 접수 번호 : 사회통합전형, 보훈자 자녀 전형 전형별 접수 번호 기재

※ 지원 유형

- 기회균등 전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 기재

- 사회다양성 전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 및 소득분위(건강보험료 기준) 기재

- 보훈자 자녀 전형 : 정원외 교육지원대상자의 경우 (   )에 ‘○’표시

(교육지원대상자가 아닌 국가보훈대상자 확인원 제출자는 기회균등전형(1순위)에 기재)